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          肢端黑色素瘤的臨床回顧性醫學研究

          來源: www.lov2go.com 發布時間:2020-03-10 論文字數:27844字
          論文編號: sb2020022621064429672 論文語言:中文 論文類型:碩士畢業論文
          本文是一篇臨床醫學論文,本組研究中樣本量小、隨訪時間短、以及不可避免的選擇性偏倚。雖然樣本中患者均為 ALM,但是原發灶部位不同,尚未有研究或臨床證據表明不同部位的 ALM 轉移速度
          本文是一篇臨床醫學論文,本組研究中樣本量小、隨訪時間短、以及不可避免的選擇性偏倚。雖然樣本中患者均為 ALM,但是原發灶部位不同,尚未有研究或臨床證據表明不同部位的 ALM 轉移速度、生存率相同,本研究未考慮此因素的影響。本組患者中部分進行過不規律的內科干擾素治療,無法完全排除內科治療帶來的影響。


          第 1 章   概述
          黑色素瘤是一種皮膚粘膜和色素膜惡性腫瘤,起源于神經外胚葉,由黑色素細胞惡變形成,是發病率增長最快的惡性腫瘤,年增長率為3%~5%。肢端黑色素瘤是黑色素瘤(Malignant melanoma)的一種特殊類型,好發于手掌、足跟、手指、足趾、甲床及粘膜,其診斷主要根據病史、臨床表現、影像學檢查及病理診斷。ALM 的治療仍以外科治療為主,干擾素、免疫治療等為輔。
          雖然 AJCC、CSCO 等制定了該病的相關診療指南,但至今國內、外對該病仍無治愈的方法,5 年生存率低,且與分期明顯相關。該病早期發病隱匿、癥狀不明顯,得不到患者及醫師的足夠重視,臨床上易漏診、誤診。近年來,我國肢端惡性黑色素瘤發病率呈上升趨勢,地方醫院的非規范化治療對最終的外科治療、臨床分期、預后等造成了不良影響,因此,規范化的診斷、臨床分期、外科手術治療及術后輔助治療對預后、提高患者生存率起著至關重要的作用。本文通過總結國內外近年來對 ALM 的臨床診斷、病理特征及分期、治療方法的研究,結合 2013 年 1 月—2018 年 3 月我科收治的 88 例肢端黑色素瘤患者的臨床資料及隨訪結果,總結經驗及體會,提高對該病的認識,為外科治療提供參考。
          .......................

          第 2 章   綜述

          2.1   流行病學
          黑色素瘤發病有明顯種族傾向性,白種人發病率最高,但其 ALM發病率低,約為 5%,而 ALM 則為黑人和黃種人最常見的 MM 類型,其中黑色人種發病率占 60%~70%,亞洲人高達 58%。ALM 是我國發病率增長最快的惡性腫瘤之一,其發生率占我國皮膚黑色素瘤的41.8%,占全部惡性腫瘤的 0.5%~1.5%。有統計資料表明,MM 男女發生率比例為 1.12:1,中位診斷年齡為 50-55 歲,其中老年患者(≥65歲)占 17.8%[1]。該病左、右肢體發病率無明顯差異,拇指最常見,足底多于手掌,指甲多于趾甲[2-4]。
          ALM 惡性程度高,極易沿淋巴系統和血液系統播散、轉移,預后差  ,5 年生存率低于 10%[5]。44.8%MM 患者原發灶合并潰瘍,原發灶厚度≥4mm 的占 40.6%,厚度為 1~4mm  的占 44.4%,初診時Ⅱ期最多,其次為Ⅲ期和Ⅳ期患者,分別占 25.1%、12.8%。分期與生存明顯相關,Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的 5 年生存率分別為 94%、44%、38%  和 4.6%,以上中位生存期分別為 5 年、4.25 年、2.83 年和 1.42年。原發灶厚度與生存明顯相關,≤1mm 與>4mm 的 5 年生存率分別為 92%和 43%;  原發灶是否存在潰與生存有一定相關性,無潰瘍患者和潰瘍患者的 5 年生存率分別為 69%和 42%,但未達統計學差異[1]。目前為止,大部分數據均顯示為 MM 的分期、原發灶厚度及是否存在潰瘍等與生存相關,而 ALM 的這些相關因素與生存是否相關尚不能與 MM 完全等同,臨床研究尚缺乏。
          .......................

          2.2   分子生物學
          國外資料顯示,MM 患者在分子生物學層面發生 KIT、BRAF、NRAS 基因變異的變異率分別為 28%、10%、5%,
          ALM 發生 KIT  基因變異最多,以突變或拷貝數增多為主,其次為 BRAF 基因變異[6-9]。我國 502 例 MM 患者 KIT 基因總體突變率為 10.8%,基因擴增率為7.4%;  其中 ALM 的突變率和基因擴增率分別為 11.9%  和 7.3%。我國 468 例 MM 患者 BRAF 突變率為 25.9%,其中 ALM 的突變率分別為 17.9%,BRAF-V600E  是最常見的突變位點,占 87.3%。同時,基因變異與生存預后關系的多因素分析顯示,KIT 基因和 BRAF 基因突變均是黑色素瘤的獨立預后因素,危險系數分別為 1.989  和 1.536[10,11]。
          紫外線照射、遺傳、環境、外界刺激等因素對 ALM 的發病均有一定的影響[12],年齡也是影響因素之一,20 歲到 85 歲的患者,隨著年齡的增長發病率呈上升趨勢[13]。國內有研究表明,ALM  最主要的病因為外傷、黑痣破潰,反復摩擦刺激,加上人體負重、感染、激素等作用,病變經久不愈而惡變[14]。
          AJCC 第 8 版臨床分期見下表。
          表 2.1   黑色素瘤 AJCC 第 8 版臨床分期
          ............................

          第 3 章   資料與方法 ......................... 12
          3.1   一般資料 .............................. 12
          3.2   臨床資料 ........................................ 12
          3.3   手術治療及術后處理............................ 12
          第 4 章   結   果 .................................... 16
          4.1   患者一般情況 ....................................... 16
          4.1.1   性別特點 ............................................. 16
          4.1.2   年齡分布特點 ............................ 16
          第 5 章   典型病例 ................................... 24
          5.1   典型病例一 .......................... 24
          5.2   典型病例二 ..................................... 26

          第 6 章   討論

          6.1   本組 ALM 的發病特點
          ALM 在我國發病率逐年增高,且男性多于女性。本研究 88 例患者均為中國人,男 48 例,女 40 例,男女比例 1.2:1,與 357 例中國皮膚黑色素瘤[36]研究結果接近。雖然數量上男患者多于女患者,但是不同性別的患者在生存期上無明顯差別。因此,性別不是影響 ALM預后的單一因素。國內有研究資料表明,50~55 歲是 ALM 的發病高峰[1,37],老年患者所占比例較高。本研究 88 例患者中,年齡為 25 歲~91 歲,51~70 歲的患者數量最多,>70 歲和≤50 歲的患者的發病率均呈下降趨勢,此結果與國內研究資料相近。中山大學腫瘤防治中心對可切除的肢端黑色素瘤的研究中表明[38],年齡是可切除的肢端黑色素瘤患者的獨立預后因素,另外,還有資料表明患者年齡越大,中位生存期就越長,預后相對較好[36]。雖然,本組研究者未得出此結論,但是,年齡應該作為評估肢端黑色素瘤患者預后的一個重要參考指標。
          足部是 ALM 常見的好發部位,約占 30%[39],國內也有醫學研究者認為  ,原發灶位于足部的 ALM 占 MM 的 1/3[40]。本組研究中,原發灶位于足部 57 例,占 64.8%,其中足底 30 例,占 34.1%;位于手部31 例,占 35.2%,其中拇指 19 例,占 21.6%。此研究結果說明足部是 ALM 的最常見發病部位,尤其是足底,較國內、外研究所占的比例更高,出現此結果的原因可能與地域的差異性、患者的職業和樣本量的大小有關。
          表 4.1   復發情況與前哨手術交叉列表
          ..........................

          第 7 章   結論
          1、肢端黑色素瘤分期越晚,預后越差,早期診斷和治療是改善預后的關鍵。
          2、截肢不能提高肢端黑色素瘤的生存期,在保證原發灶切除范圍足夠的條件下,盡可能保留肢端功能,提高術后患者的生存質量。
          3、前哨淋巴結活檢可以早期發現轉移,降低肢端黑色素瘤的復發風險,為區域淋巴結清掃提供臨床證據。
          4、區域淋巴結清掃可減緩遠處轉移的速度,但是否能提高生存率,尚有待研究。
          參考文獻(略)

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